济南职工医保部分门规病种简化申请流程的通知

　　为深入落实“一次办好”改革，实现服务高效便民，自2018年11月1日起，职工基本医疗保险参保人在定点三级医院、二级综合医院住院确诊后，可直接向该医院医保部门提出办理部分门诊规定病种的申请。现就有关事项通知如下：

　　㈠适用的门规病种范围

　　1.恶性肿瘤的治疗;

　　2.慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗;

　　3.器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植);

　　4.再生障碍性贫血;

　　5.系统性红斑狼疮;

　　6.血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征);

　　7. 慢性肾衰竭(非尿毒症期);

　　8. 肺心病(并发右心衰竭);

　　9.慢性心力衰竭;

　　10.癫痫;

　　11.间质性肺疾病;

　　12.重症肌无力;

　　13.风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎) ;

　　14.帕金森氏病及综合征;

　　15.多发性硬化;

　　16.糖尿病(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并糖尿病);

　　17.高血压(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并高血压);

　　18.冠心病(限冠状动脉支架术后);

　　19.脑血管病(限脑动脉支架术后和颈动脉支架术后)。

　　㈡可受理申请的医院范围

　　三级门规定点医院(其中专科医院仅限受理专科疾病的申请)、二级门规综合医院。具体名单见附件1。

　　㈢申办流程

　　❶申请人(或代办人)办理完出院结算手续后，向医院医保部门提出办理申请，申请的病种应为本次住院的主要诊断疾病，并填写《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份(以下简称《申请确认表》)。异地户籍的在职参保人申请“恶性肿瘤的治疗”“慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗”“器官移植患者的抗排异治疗”病种，还需提交本人未重复参加基本医疗保险的承诺书一份，社保经办机构将对其申请资格进行审核。

　　❷申请人递交《申请确认表》后，由医院医保部门组织相关专家依据《职工基本医保门诊规定病种鉴定标准》(附件2)出具鉴定结论。申请人可于申请后下一周的第3个工作日通过以下渠道查询结果:

　　1.可通过手机下载“济南人社”APP并完成实名注册，登陆“业务办理”栏目，在“门规医疗”下面即可查看相关门规备案信息;

　　2.可携带个人身份证或社保卡前往市社保经办大厅，通过自助查询机办理门规备案信息查询;

　　3.可登陆济南市社会保险事业局网站(网址：http://jnsi.jnhrss.jinan.gov.cn/)，在“通知公告栏”下面查询相应的办理结果;

　　4.可通过拨打12333热线查询办理结果。

　　❸门规病种鉴定通过后，申请人如需要纸质《门规医疗证》，首次申请的可同时携带1张1寸免冠彩照，增加病种的可携带原《门规医疗证》到社保经办大厅门规综合业务窗口办理。

　　㈣其他事项

　　1.参保人应诚信就医;定点医院应建立相应的管理制度，医保医师应依据门规病种鉴定标准，据实出具门规鉴定意见。对于门规病种鉴定工作中查实的弄虚作假等行为，社保行政部门将根据《社会保险法》《济南市职工基本医疗保险办法》有关规定追究其法律责任;社保经办机构将取消医院的门规鉴定资格及医保医师资格。

　　2. 本通知规定之外的其他情形申报门规病种，仍按原渠道办理。

　　附件：

　　1.三级及二级综合门规鉴定医院名单

　　2.职工基本医保门诊规定病种鉴定标准